Home - Servizi sanitari - Visite ed esami - Prenotazione prestazione

Stampa

Richiesta di prenotazione in regime privato

Questo sistema è riservato esclusivamente a prestazioni sanitarie in regime intramoenia/privato e a chi possiede un'assicurazione sanitaria. Per esami e visite specialistiche in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale o a tariffe agevolate My-Hospital, si prega di chiamare il Call Center (Tel.: 06.87434343)

 

Dopo l'invio della richiesta online, sarete contattati telefonicamente da un nostro operatore, per ricevere informazioni sul costo della prestazione e concordare l'appuntamento. A causa dell'elevato numero di richieste, vi preghiamo di attendere con pazienza.

 

Tutti i campi di questo modulo sono obbligatori

Prestazione richiesta *

Regime di erogazione della prestazione: intramoenia/solventi e assicurati

Se lo si desidera, indicare la sede preferita  

Le nostre sedi:

(dato facoltativo)
 

Dati anagrafici del richiedente

   
 

Informazioni per il contatto*

   
 
* Indicare due numeri di telefono a cui si è raggiungibili dalle ore 8:00 alle 17:00 dei giorni lavorativi 

Allega richiesta (facoltativo)

Per accelerare il processo di prenotazione, è possibile allegare al presente modulo la richiesta del proprio medico curante, procedendo nel modo seguente:

  • Acquisire con uno scanner copia del modulo in formato immagine (es. jpeg, gif, pdf) sul proprio computer
  • Utilizzare la funzione qui sotto "Allega richiesta del medico" per selezionare il file e allegarlo
Allega la richiesta del medico

Accetto i termini - ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003. Dichiaro di avere preso visione dell'informativa del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico e acconsento al trattamento dei miei dati personali, nei limiti e per le finalità indicati nella menzionata informativa.

     

 

 

Questo sito utilizza i Cookies per migliorare l’esperienza di navigazione e la qualità dei nostri servizi. Continuando la navigazione dichiari di accettare l’utilizzo dei Cookies presenti sul sito. Per saperne di più.

Accetto